مقدمة عامة
سرطان المثانة شرح تفصيلى لاسباب واعراض وعلاج وطرق الوقاية من سرطان المثانة البولية للدكتور اسامة طة استاذ علاج الاورام بكلية الطب جامعة القاهرة
المثانة:هى عضو عضلى أجوف بالونى الشكل يقع فى منطقة الحوض يقوم بتخزين البول القادم من الكليتين عن طريق الحالبين حتى يتم التخلص منه عبر مجرى البول المعروف بالاحليل أثناء عملية التبول.
يتكون البول بمعدل 50 مل في الساعة وسعة المثانة البولية حوالي 400 مل وبذلك فالشخص البالغ يبول من 3: 5 مرات يوميا. و المثانة البولية تحت تحكم عصبي متواصل لتخزين البول لمدة كافية لحين توفر المكان والزمان المناسب لتفريغ البول، كما أننا نلاحظ ان الجدار الداخلي المبطن للمثانة البولية على وتتكون المثانة البولية من عدة طبقات من الأنسجة فمن الداخل الى الخارج هي الغشاء الطلائي البولي ثم الانسجة الضامة ثم النسيج العضلي .
السرطان: هو نمو غير متحكم به و غير منتظم للخلايا وفى الوضع الطبيعى فان الخلايا قادرة على اصلاح وتجديد نفسها بطريقة منتظمة وفى حالة وجود خلل فى هذه العملية ينتج السرطان.
سرطان المثانة : هو السرطان الذي يصيب يصيب الغشاء المبطن للمثانة و تبدأ الخلايا المبطنة في فقدان تحكمها في النمو فتبدأ بالنمو و التكاثر بصورة عشوائية0 وسرطان المثانة له أعلي معدلات التكرار و الإصابة به مرة أخري
و معظم اورام المثانة البولية السرطانية تنشأ من الغشاء الطلائي المبطن للمثانة البولية، وتزيد الحالة تقدما وسوءا كلما تعمق الورم في أنسجة المثانة البولية.
الانتشار:سرطان المثانة شائع بين الرجال والنساء الذين تخطوا سن الخمسين، لكنه يمكن ان يشاهد في كل الأعمار حتى لدى الأطفال، وهو أكثر حدوثاً عند الذكور بثلاث مرات، ويعتبر المسبب الرابع للوفيات عند الذكور. هذا وتكون التوقعات المستقبلية لمعظم المصابين به جيدة جدا إذا تم تشخيص المرض وعلاجه مبكرا . وحوالي 80 % من مرضى سرطان المثانة يعيشون لأكثر من 5 سنوات بعد علاج المرض.ويعتبر سرطان المثانة أكثر أنواع سرطانات الجهاز البولى انتشارا فى مصر .
الاسباب والعوامل المؤدية للاصابة
الأسباب المؤدية الى سرطان المثانة ما زالت غير معروفة بالتحديدولكن هناك عوامل مؤهبة
(Risk factors)تمهّد الطريق له.
وهذه العوامل هى :
1_ السن للسن تأثير كبير فى الاصابة بسرطان المثانة وتزداد نسبة الاصابة مع زيادة العمر
ونادرا ما يصيب المرض الاشخاص أقل من 40 سنة0 ومعظم الاصابات تكون فى المرحلة العمرية بين 50 الى70 سنة
2_ التدخين: يعد التدخين من أكبر العوامل التي تزيد إحتمال الإصابة .و قد يستغرب البعض أن تكون للتدخين علاقة بالأمر، لكن هذا هو الواقع، فقد كشفت الأبحاث أن المدخنين هم أكثر عرضة لخطر الإصابة بسرطان المثانة مرتين أو ثلاثة أكثر بالمقارنة مع غير المدخنين، وفسر العلماء هذا الأمر باحتواء التبغ على مواد مسرطنة تطرح عن طريق البول. أيضاً أفادت الإحصاءات في أوروبا وأميركا أن التدخين مسؤول عن نصف الإصابات بسرطان المثانة عند الرجال وعن 40 في المئة من سرطان المثانة لدى النساء
ويشمل التدخين السجائر والبايب والسيجار والجوزة.
هذا وإن آلية التدخين في إحداث سرطان مثانة غير معروفة جيداً. ويذكر أن أكثر من 60 عامل مسرطن موجود بالتبغ.
وتشير الدراسات إلى أن أورام المثانة لدى المدخنين تميل إلى أن تكون كبيرة وعديدة البؤر،كما أنها تبدي درجة ومرحلة نسيجية متقدّمة.
ويذكر أن إيقاف التدخين يترافق مع تراجع ملحوظ في خطورة حدوث سرطان المثانة، حيث تهبط نسبة الخطورة إلى30-40% بعد سنة من إيقاف التدخين، أما المدخنين سابقاً فلديهم معدّلات خطورة لحدوث سرطان المثانة أكثر من الناس الذين لم يدخنوا خلال حياتهم، حتى بعد 25سنة من الامتناع عن التدخين.
3_ التعرض للمركبات المسرطنة ( carcinogens) نتيجة العمل في مصانع معينة مثل معامل صناعة المطاط، ومعامل الغراء، ومعامل الأصبغة، ومحطات البنزين، ومصانع الطباعة
والأفراد الذين يتعاملون بانتظام مع هذه المواد الكيميائية أو في بعض الصناعات لديهم احتمال الاصابة بسرطان المثانة مرتفع مقارنة مع الاخرين.
فالمواد الكيميائية العضوية كالأمينات العطرية مرتبطة بصورة عالية مع سرطان المثانة و هذه المواد الكيميائية مستخدمة و بكثرة ضمن صناعة الاصباغ. و الصناعات الأخرى المرتبطة بسرطان المثانة تشتمل على دباغة الجلود والصناعات المطاطية والمنسوجات، وأصباغ الشعر، صناعة مواد الالوان، ومواد الطباعة0
و أهم هذه المواد هي:
• أصباغ الأنيلين (بالإنجليزية: Aniline dyes)
• نافثيلامين (بالإنجليزية: -Naphthylamine).
• أمينزوبايفينيل (بالإنجليزية: -Aminobiphenyl)
• البنزيدين (بالإنجليزية: Benzidine)
، وهذه المواد ترتبط بوظائف مهنية معينة مثل عمال الباصات .عمال الدهان.عمال الدباغة.عمال السكك الحديدية. عمال الطباعة. الميكانيكيون . الحلاّقون. السبّاكون
4_ العلاج الكيماوي والإشعاعي:العلاج ببعض الأدوية المضادة للسرطان كالسيكلوفوسفامايد وايفوسفامايد يزيد خطر الإصابة بسرطان المثانة كذلك أوضحت الدراسات أن بعض النساء الاتي يتعاطين العلاج الإشعاعي لسرطان عنق الرحم معرضات للإصابة بسرطان المثانة. وفي المقابل لم تثبت الدراسات تعرض الرجال الذين يعالجون سرطان البروستاتا بالإشعاع تعرضهم لسرطان المثانة.
5_التهاب المثانة المزمن:الإلتهاب المزمن والمتكرر للمثانة وخصوصا المتعلق بالإستعمال الطويل للقسطرة البولية يزيد احتمالية التحول السرطاني للمثانة
6_التاريخ الطبي: يفيد بوجود السرطان في العائلة.
7_العمر : حيث تزداد معدلات الإصابة في فئات عمرية تناهز الستين.
8_السلالة: حيث أن البيض معرضون للإصابة أكثر من غيرهم وفى الولايات المتحدة البيض يصابون بسرطان المثانة ضعف نسبة الاصابة فى السود.
8_ الجنس: الذكور أكثر عرضة للإصابة من الإناث.
9_ الحصوات البولية : التهيج المزمن والمستمر لجدار المثانة بالحصوات البولية يؤدى الى زيادة نسبة الاصابة بالسرطان
10_البلهارسيا المزمنة: البلهارسيا عامل مهم جدا فى بعض الدول مثل دول حوض النيل فإن لم تعالج، قد تتطور الحالة.
11– النظام الغذائي : الافراد الذين يتناولون نظام غذائي يشمل كميات كبيرة من اللحوم المقلية والدهون الحيوانية هم أكثر عرضة للتعرض لسرطان المثانة.
12_التاريخ المرضى الشخصى . الشخص الذى اصيب بسرطان المثانة فى فترة سابقة معرض لعودة المرض حتى بعد العلاج
13_بعض العيوب الخلقية مثل( Bladder extrophy ) وهى حالة خلقية يكون الجدار الامامى للبطن غير موجود عند الولادة فى الجزئ السفلى من البطن وهذا يؤدى الى تعرض الجدار الخلفى للمثانة للبيئة الخارجية مباشرة
14_ التهيج المستمر والطويل للغشاء الطلائي للمثانة البولية كوجود أنبوب مستمر في المثانة البولية أو الحصوات أو الإصابة بالبلهارسيا أو الالتهابات المزمنة المستمرة للمثانة البولية.
15_بعض المورثات الجينية قد تكون محفزة أو مثبطة لسرطان المثانة البولية، فزيادة المورثات المحفزة أو نقصان المورثات المثبطة تكون نسبة السرطان مرتفعة لدى هذه الفئة.
الاعراض والعلامات الدالة على سرطان المثانة
قد لا يسبب سرطان المثانة في مراحله المبكرة أية أعراض. معظم المرضى تشخص حالاتهم عندما يجدون دما يختلط ببولهم
عند الإصابة بسرطان المثانة البولية يشتكي المريض من الآتي:
1 – خروج دم مع البول وغالبا من دون ألم وهذه هي الشكوى الرئيسية أو اكتشاف دم مع البول لدى فحص البول لأي اسباب أخرى. يظهر بلون أحمر فاتح أو داكنا كمشروب الكولا وقد يظهر تحت الميكرسكوب
2-حرقان في البول مع سرعة وعدم تحكم في البول أو ألم في منطقة ما فوق العانة. الألم في الظهر او البطن مصحوبة بتقلصات في الحالب.
3- زيادة عدد مرات التبول
4- ضعف في قوة خروج البول مع حرقان شديد.
5- الإحساس المتكرر بالحاجة إلى التبول و عدم القدرة على ذلك.
6- ورم ملموس في اسفل الحوض وهذه تعتبر مرحلة اكثر تقدما.
7- ألم في الكلى لانسداد الجانب بالورم وهذه تعتبر مرحلة متقدمة بعض الشيء.
8- أعراض عامة فقر الدم والتعب السريع ونقص الوزن وارتفاع الحرارة وآلام عامة في منطقة الحوض، وهذه العوارض تظهر بعد انتشار الورم من مكانه الى أنحاء أخرى من الجسم.
التشخيص
يعتمد التشخيص على ركنين أساسيين هما
1_التاريخ المرضى والحالة الاكلينيكية للمريض.
من العوامل المرجحة لوجود السرطان
* العمر اكثر من 50سنة
* الشكوى من وجود دم فى البول
* تاريخ مرضى عن التعرض للمواد الكيميائية المسرطنة أو الاشعاع لفترات طويلة
*اعراض ناتجة عن وجود انسداد فى مجرى البول
2_الفحوصات اللازمة
1. فحص البول : يتم هذا الفحص لمعرفة إذا كان هناك دم في البول و إذا كان سبب الدم هو وجود سرطان. و هناك فحص آخر للبول تحت الميكرسكوب للبحث عن وجود الخلايا السرطانية به أم لا.
2. عمل أشعة موجات فوق صوتية للمثانه: قد يظهر وجود جسم نامى بالمثانة mass)) .
3. عمل أشعة سينية
اشعة اكس ) للكلى والحالب والمثانة KUB .
4. عمل أشعة بالصبغة: يتم حقن مادة صبغية في مجري الدم و يتم التصوير بأشعة x كلما تتحرك هذه المادة. وجود خلل مستمر فى امتلاء المثانة بالصبغة قد يعنى وجود ورم بالمثانة أو ربما حصوات و الأشعة بالصبغة توفر معلومات عن الكليتين، الحالبين و المثانة و من ثم يستطيع الطبيب ملاحظة أي تغيرات في الخلايا المبطنة لهذه الأعضاء.
اشعة بالصبغة تبين وجود ورم بالمثانة
5. عمل منظار للمثانة. عن طريق مجرى البول يتم عمل منظار للمريض وذلك حتي يتمكن الطبيب من رؤية المثانة وأى أورام بها كما يمكن أخذ عينة من أى ورم بها للفحص الباثولوجى.
6. اخذ عينة للورم ودراستها تحت المجهر.
7. عمل اشعة مقطعية قد يفيد فى تصنيف مرحلة المرض.
أشعة مقطعية تبين ورم بالمثانة
8. مزرعة بول: يتم فحص عينة من البول في المعمل لمعرفة إذا كان هناك باكتيريا أم لا لأنه إذا كانت البكتيريا موجودة فقد يتم إعادة تشخيص المرض.
9. الفحوصات الروتينية مثل وظائف الكبد والكلى وتحليل الدم الكامل .
10. عمل مسح للعظام .
11. أشعة رنين مغناطيسى .
أنواع سرطانات المثانة
تنقسم سرطانات المثانة الى
1_ سطحية SUPERFECIAL) )
2_ غازية أو متعمقة INVASIVE) )
وهذا التقسيم يعتمد على اذا كان الورم قد وصل الى طبقة العضلات فى المثانة ام لا.
ومن حيث الباثولوجى تنقسم الى
1_ Carcinoma in situ
من الممكن ان توجد وحدها او مع النوع الغازى (INVASIVE )ويصاحبها اعراض تهيج فى المثانة وتظهر بالمنظار على هيئة بقعة بنفسجية او حمراء اللون بين النسيج العادى للمثانة ومن الممكن الا تظهر على الاطلاق
تتميز بان الخلايا السرطانية تنفصل وتنزل مع البول بكثرة ولذلك يستخدم فحص الخلايا فى البول لكشفها
2_ Superficial TCC
سطحية تظهر على هيئة حليمات بارزة عن السطح بالمنظار.
TCC
3_ Muscle invasive TCC
متعمقة وتظهر على هيئة اورام غير معنقة او على هيئة عقد بالمنظار
4_ Squamous cell carcinoma
وهى غالبا ما تحدث مع البلهارسيا
وتظهر على هيئة عقد مترممة
5_ Adenocarcinoma
يجب البحث عن اذا كان هناك سرطان فى القناة الهضمية ام لا .؟ ADENOCARCINOMA
6_ Sarcoma
وهى نادرة الحدوث.
التصنيف الباثولوجي
تنقسم سرطانات المثانة من ناحية الانتشار الى .
65% من حالات سرطان المثانة هي Transitional cell carcinomas (TCC) التي تنشأ من البطانة الداخلية للمثانة المسماة urothelium
وتكون squamous cell carcinoma ما يقرب من 30%من سرطانات المثانة
والباقى موزع بين adenocarcinoma, sarcoma, small cell carcinoma وتراكمات ثانوية من سرطانات أماكن أخرى بالجسم.
مراحل المرض
) TNM system نظام TNM)
T= الورم
N= غزو العقد الليمفاوية
M= السرطانات الثانوية
Ta ورم حليمي غير منتشر
T1 منتشر ولكن لم يصل بعد إلى طبقة عضلات المثانة
T2 منتشر في الطبقة العضلية
T3 منتشر لما بعد العضلة إلى الدهون خارج المثانة
T4 منتشر في البنى المحيطة مثل البروستاتا, عنق الرحم أو جدار الحوض
N1 انتشار الى عقدة واحدة 2 سم او اقل فى الحجم
N2 انتشار الى عقدة من 2 الى 5 سم فى الحجم او اكثر من عقدة لا يزيد حجمها عن 5 سم
N3 انتشار الى عقدة او اكثر بحجم اكبر من 5سم
M0 لا يوجد سرطانات ثانوية
M1 يوجد سرطانات ثانوية
المراحل
المراحل التالية تستخدم لتصنيف مكان وحجم وانتشار السرطان،
حسب نظام مراحل (tumor, lymph node, and ****stasis) TNM
• المرحلة 0: الخلايا السرطانية توجد فقط في البطانة الداخلية للمثانية.
• المرحلة I: الخلايا السرطانية انتشرت إلى الطبقة بعد البطانة الداخلية للمثانة البولية ولكن ليس لعضلات المثانة البولية.
• المرحلة II: الخلايا السرطانية انتشرت إلى عضلات جدار المثانة ولكن ليس إلى النسيج الدهني المحيط بالمثانة البولية.
• المرحلة III: الخلايا السرطانية انتشرت إلى النسيج الدهني المحيط بالمثانة البولية وإلى غدة الپروستاتا، أو المهبل أو عنق الرحم، ولكن ليس للغدد اللمفاوية أو أي من الأعضاء الأخرى.
• المرحلة IV: الخلايا السرطانية انتشرت إلى الغدد اللمفاوية، جدار البطن أو الحوض و/أو أعضاء الجسم الأخرى.
• معاود: السرطان عاد للظهور في المثانة البولية أو في عضو أخر مجاور بعد أن كان قد عولج.
العلاج
علاج سرطان المثانة يتضمن الجراحة، العلاج الكميائي والأشعاعي، العلاج المناعي و في بعض الأحيان يكون مزيج من طريقتين مختلفتين في العلاج مثل العلاج الكميائي و الأشعي معا.
أولا العلاج الجراحى.
يتم استئصال الورم سواء بالمنظار إذا كان مبكرا أو باستئصال جزئى أو كلى للمثانة إذا كان متأخرا.
وإذا كان السرطان قد انتشر إلى الطبقة العضلية للمثانة، فقد يحتاج الأمر إلى استئصال المثانة (وأية أعضاء أخرى قد وصل إليها السرطان).
ففي الرجال يتم استئصال الحويصلتين المنويتين والعقد الليمفية الحوضية والبروستاتا أيضا. كل الرجال تقريبا يصابون بالعجز الجنسي بعد هذه الجراحة.
أما في النساء فيتم استئصال المبيضين والحالبين والإحليل وجزء من
جدار المهبل، بالإضافة إلى المثانة.
أكثر من نصف المرضى الذين تجرى لهم هذه الجراحة يعيشون بعدها لمدة تزيد عن ه سنوات.
ثانياالعلاج المناعى.
يستخدم لقاح السلBCG الذي يتكون عادة من عصيات سل ضعيفة ،والذى يثير تفاعلا التهابيا يقوي دفاعات أنسجة المثانة ضد الخلايا السرطانية، ويوفر بالتالي علاجا جيدا لسرطان المثانة وضمان ضد مخاطر عودة الإصابة بعد علاج الحالة بالطرق الجراحية والكيمياوية. ويمكن من خلال الاستخدام المتواصل للقاح السل معالجة حالات سرطان المثانة التي تصيب الطبقات الخارجية فقط كما يمكن لاستخدامه على مدى السنين ان يوقف تقدم المرض الى الطبقات الاخرى.
وفي هذه الطريقة، يتم إستخدام مصل البى سى جى و يحقن عن طريق مجري البول فى المثانة مرة كل 6 أسابيع. يستخدم العلاج المناعي في حالات الإكتشاف المبكر فقط. وهو فعال مع carcinoma in situ
ثالثا العلاج الكيماوى.
يتم إعطاء المريض أدوية ضد السرطان سواءا بالفم أو عن طريق الحقن – حسب الحالة -. العلاج الكيماوى يستخدم عادة فى حالة انتشار السرطان خارج المثانة.
رابعا العلاج الإشعاعى
سواء بوضع مواد مشعة داخل المثانة أو استخدام أجهزة أشعة خارجية . الأشعة قد تستخدم بعد الجراحة لتدمير أى خلايا سرطانية متبقية. قد يستخدم العلاج الإشعاعى إيضا لعلاج بعض العلامات المتطورة للسرطان.
العلاج الاشعاعى
خيارات العلاج
1 _ علاج الاورام السطحية
أ_ الاستئصال الجراحى بواسطة المنظارالذى يتم ادخاله عن طريق مجرى البول (الاحليل) ويتم قطع الورم وكى جدار المثانة لايقاف النزيف وبالرغم من ان هذه الطريقة يمكن ان تقضى على الورم نهائيا الا ان المريض معرض لتكوين المرض مرة اخرى لذلك يجب اجراء منظار كل بضعة اشهر للتاكد من أن المثانة مازالت سليمة وخالية من الاورام.
ب _العلاج المناعى عن طريق حقن البى سى جى فى المثانة عن طريق القسطرة ويتم فى 6 جرعات بفواصل اسبوع بين كل جرعة والاخرىو تزداد اهميته فى حالة اذا كان الورم كبير نسبيا او متعدد
جـ _المتابعة نظرا لاستمرار العوامل المهيئة لوجود المرض فان عملية المتابعة مهمة جدا للاكتشاف المبكر لعودة الورم وتتم بواسطة:
**منظار المثانة
**فحص الخلايا فى البول
وتتم كل 3 شهور فى العام الاول بعد الجراحة
ثم كل 6 شهور فى العام الثانى
ثم سنويا بعد ذلك
2_علاج carcinoma in situ
اولا اذا كان الورم ظاهر ا بالمنظار يتم ازالة الورم واستخدام العلاج المناعى BCG
ثانيا اذا لم يكن ظاهرا يستخدم العلاج المناعى
ثالثا اذا كان الورم ذو درجة عالية او متكرر يتم اجراء استئصال جذرى للمثانة
3_علاج اورام المثانة الغازية (INVASIVE )
00 استئصال جذرى للمثانة مع تحويل مجرى البول
00علاج تحفظى للمحافظة على المثانة عن طريق استئصال الورم بالمنظار بحدود امنة مصاحبا بالعلاج الكيماوى
00فى حالة وجود اورام ثانوية يتم اجراء علاج تسكينى عن طريق استئصال المثانة وعلاج كيماوى أو علاج إشعاعى
تحويل المجرى البولى بعد ازالة المثانة جراحيا
خيارات تحويل مجرى البول
..**الأسلوب التقليدي هو نقل موضعي الحالبين بحيث يفتحان في قطعة معزولة من الأمعاء. هذه القطعة تخترق جدار البطن لتفرغ محتوياتها من البول في حقيبة أو كيس بلاستيكي plastic bag يثبت على السطح الخارجي للجسم. وهذا ما يسمى التفميم ostomy وهي مماثلة لأنواع التفميم التي يتم عملها بعد الاستئصال الجراحي للأمعاء.
ثمة أسلوب أحدث يسمى الخزان البولي بدون حقيبة. وهو عبارة عن جيب أو كيس يتم إعداده من قطعة من الأمعاء ويوضع في داخل جدار البطن مباشرة، يمكنك إدخال قسطرة من خلال ثقب صغير في جدار البطن لتفريغ البول. في بعض الحالات، يمكن توصيل هذا الجيب الداخلي بالإحليل حتى يمكنك التبول بشكل طبيعي
..**يمكن تحويل مجرى البول الى المستقيم بحيث يخرج البول والبراز معا من الشرج
إعادة تكوين المثانة بواسطة قطعة من الامعاء
الوقاية
1- الإبتعاد عن التدخين.
2- علاج إلتهابات المسالك البولية و عدم إهمالها.
3- أخذ الحيطة من عدم الإصابة بالبلهارسيا.
4- أخذ الحيطة عند التعرض للأصباغ و الطباعة
5- تناول السوائل : يعتبر تناول كميات كبيرة من السوائل لدى مرضى سرطان المثانة نمط من أنواع العلاج عن طريق زيادة الحصيل البولي منقصاً بذلك فترة التماس بين العوامل المسرطنة والبطانة البولية.كما أنها تقلّل من تركيز العوامل المسرطنة في البول.
ويعتبر الماء هو أكثر أنواع السوائل المتناولة ارتباطات مع انخفاض نسبة خطورة سرطان المثانة.
6- الشاي الأخضر: حدوث سرطان المثانة أقل بكثير لدى الشعوب التي تتناول الشاي وخاصة في قارة آسيا مقارنة بأمريكا وأوروبا الغربية، ولوحظ أن هناك علاقة عكسية بين تناول الشاي الأخضر وحدوث سرطان المثانة
7- الفيتامين C: عامل مضاد للأكسدة وللجذور الحرّة.فهو يثبّط هذه الجذور الحرّة التي تؤذي DNA الخلية، ويلعب فيتامين Cدوراً واقياً في منع تطور سرطان المثانة
8- على الأطباء توخي الحذر عند استخدام الأشعة المفرطة لتصوير الحوض عند بعض المرضى.
9- تناول الخضروات والفواكه حيث أنها تحوي مضادات الأكسدة. حيث أظهرت دراسة نشرها مركز آندرسون للسرطان التابع لجامعة تكساس أن الذين يملكون استعداداً للتلف الوراثي والذين يكثرون من استهلاك الخضار والفواكه الغنية بالفيتامين حامض الفوليك هم أقل عرضة للإصابة بسرطان المثانة بمعدل ثلاث مرات مقارنة مع نظرائهم الذين لا يحصلون على كفايتهم من هذا الفيتامين، والمعروف عن الأخير أنه يشارك في صنع المادة الوراثية وفي ترميمها وإصلاحها في حال تعرضها للخلل
