الوسم: الشرايين

ما هي ط§ط³ط¨ط§ط¨ ط§ظ†ط³ط¯ط§ط¯ ط§ظ„ط´ط±ط§ظٹظٹظ† ، كيف طھطھط³ط¯ط¯ الشرايين و ظ…ط³طھظˆظ‰ ط§ظ„ظƒظ„ط³طھط±ظˆظ„ ط·ط¨ظٹط¹ظٹ عند الانسان

تســلمين ياأمورة

محمد من الدوحة.. اجريت عملية توصيل للشرايين قبل خمس سنوات وليس لدي اعراض اشتكي منها واريد ط§ظ„طھط£ظƒط¯ ان التوصيلات مازالت تعمل فبماذا تنصحونني بالتصوير النووي او الاشعة المقطعية او الاشعة المغناطيسية للقلب؟

– من الممكن اجراء الفحص بأي من الطرق الثلاثة التي تم ذكرها ولكن الدليل العلمي في الوقت الحالي يرجح التصوير النووي في مثل هؤلاء المرضى على باقي طرق الكشف وذلك لاسباب متعددة سبق وان ناقشناها بالتفصيل في مجال تصوير القلب المتطور في مؤتمر امراض القلب بجمهورية مصر العربية بتاريخ 26 يونيو 2024 وهو ايضا موقف الجمعية الامريكية لامراض القلب حاليا.

يســــــــــــــلمؤِ يآلغلآ

@ ظ…ط§ظ„ظپط±ظ‚ بين ظ‚ظٹط§ط³ ط¯ط±ط¬ط© طھظƒظ„ط³ ط§ظ„ط´ط±ط§ظٹظٹظ† (ccs) ظˆطھطµظˆظٹط± الشرايين ط¨ط§ظ„طµط¨ط؛ط© (cta)؟

– درجة تكلس الشرايين هو مقياس لدرجة كثافة الكالسيوم في الشرايين ويقاس بوحدات كمية تسمى مقياس اجاستون(ags) وتعمل بدون صبغة وبطريقة تصوير معينة وكمية إشعاع قليلة على نفس جهاز الاشعة المقطعية ولها فوائد كثيرة سنذكرها في مقال مستقل وهي رخيصة نسبيا، أما الاشعة المقطعية للشرايين فهي تعمل بالصبغة وتحتاج لحبس النفس 10ثوان وتحتاج إلى كمية إشعاع اكبر بكثير من تصوير درجة تكلس الشرايين ولها طرق تصوير مختلفة وفائدتها الكشف عن وجود وكمية السدد في الشرايين وهي أغلى بعشرة أضعاف عن قياس درجة تكلس الشرايين . ومن الممكن إجراء التصويرين في نفس المريض عند وجوده على طاولة التصوير أو إجراء كل تصوير على حده.

يســــــــــــــلمؤِ يآلغلآ

* صالح من الجوف يسأل …..من المعروف ان الكلسترول هو الذي يسد شرايين القلب فكيف ظٹط³ط¨ط¨ ط§ظ„طھط¯ط®ظٹظ† ط§ظ†ط³ط¯ط§ط¯ ط§ظ„ط´ط±ط§ظٹظٹظ† ؟

– هناك مواد كيميائية متعددة تنطلق عند حرق السيجارة ومن ضمنها *****وتين حيث تسبب انسداد شرايين القلب بعدة طرق اهمها ان يسبب جرحاً في الجدار الداخلي لبطانة الشريان التاجي وبالتالي هذا يحفز باقي الصفائح الدموية وخلايا الدم المحملة بالكلسترول للترسب في تلك المنطقة مكونة نواة لترسب الكلسترول في جدار الشريان اضف على ذلك ان التدخين من الثابت علميا انه يزيد تخثر الدم وقابليته للتجلط وكذلك يزيد من مستوى الكلسترول الضار في الجسم وهو مايسمى علميا بالكلسترول قليل الكثافة وكذلك ينقص من مستوى الكلسترول الحميد (عالي الكثافة) وبالتالي يتضح ان كل مايفعله التدخين هو مجرد خطوات متتالية في طريق تكوين جلطات القلب .

ما هي ط§ظپط¶ظ„ ط§ظ„ظˆط³ط§ط¦ظ„ ط§ظ„ظ…طھظˆظپط±ط© ظ„ظ„طھط¹ط§ظ…ظ„ مع ط£ظ…ط±ط§ط¶ ط§ظ„ط´ط±ط§ظٹظٹظ† ط¹ظ…ظˆظ…ط§ظ‹ و ط§ظ„ظ‚ظ„ط¨ خصوصاً

القسطرة مازالت من أفضل الوسائل المتوفرة للتعامل مع أمراض الشرايين عموماً والقلب خصوصاً

درجات التضيق في الشرايين … المرجعية الطبية تعود إلى نظرة الطبيب التقديرية !

التصوير النووي لشرايين القلب هو احدى الطرق الهامة لتحديد تأثير التضيق الشرياني على عضلة القلب

د.خالد عبد الله النمر

سألني ثلة من المرضى وبعض من الأطباء عن مفهوم هام يتعلق بشرايين القلب الا وهو : ماهو الأساس الذي يعطي اطباء القلب بناء عليه نسبة معينة لتضيق الشرايين في القسطرة او في تصوير شرايين القلب المقطعية؟؟ ……. وسنقوم باستعراض نقاط هامة في هذا الموضوع من حق المرضى وذويهم ومن له علاقة بأمراض شرايين القلب معاناة أو اهتماما ان يطلع عليها ….
1. من المهم لأي مريض او طبيب ان يعرف معلومتين عن أي تضيق في الشرايين اولهما : اقصى درجة تضيق في ذلك الشريان…. بمعنى ان أغلب صور القسطرة العادية تؤخذ في بعدين فقط ((2-D ولذلك فلابد من أخذ صور متعددة من زوايا مختلفه لتضيق معين حتى نصل الى اقصى درجة تضيق يمكن تصويرها بهذه الوسيلة ….. واذا كانت هناك دواعٍ طبية معينة فمن الأفضل تصوير ذلك التضيق بالأشعة الصوتية الشريانية IVUS حيث تعطي تلك الأشعة درجة التضيق بصورة أفضل من القسطرة العادية ولكن لها دواعيها ومضاعفاتها ويجب ان تستخدم في نطاق تلك الدواعي……….. المعلومة الثانية التي يجب معرفتها عن ذلك التضيق هو تأثيره الوظيفي على تروية القلب ….ويمكن الاستدلال على ذلك بطرق مباشرة او غير مباشرة ……غير المباشرة تشمل اعراض المريض التي يشتكي منها أو الجهد الكهربائي أوالتصوير النووي ……اما المباشرة فهي ان يقاس التأثير الوظيفي لذلك التضيق في ذلك الشريان المعين خلال القسطرة بمايسمى FFR وهو يرمز لحساب متوسط ضغط الدم بعد التضيق ومقارنته بمتوسط ضغط الدم قبل التضيق بعد اعطاء الادينوسين حيث من الطبيعي ان يكون متساويا اما اذا كان الفرق اكثر من 25% انخفاضا في متوسط الضغط الشرياني بعد التضيق فذلك يعني ان تأثيرذلك التضيق الوظيفي مؤثر في تروية عضلة القلب ….ولذلك فليس مهما أن تقاس درجة تضيق الشريان وطول ذلك التضيق وزاويته الجانبية eccentricity فقط وانما مقدار تأثير ذلك التضيق على تروية عضلة القلب التي يغذيها ذلك الشريان ويقرن الطبيب مع ذلك طبيعة الأعراض التي يشتكي منها المريض .

صورة صوتية توضح الشريان التاجي من الداخل

2. هناك مفهوم خاطئ يتداوله بعض اطباء القلب وكثير من المرضى وهو ان المرجع الاساسي لأمراض تضيق شرايين القلب هو القسطرة التشخيصية coronary angiography والحقيقة ان القسطرة تعطي الجانب التشريحي anatomical للشرايين وليس الجانب الوظيفي functional للشرايين … وان المرجع الحقيقي هو CFR حيث توسع الشرايين بدواء الادينوسين ثم تقاس السرعة القصوى لمرور الدم في الشريان وتقارن بالسرعة الاساسية لها قبل اعطاء الدواء والطبيعي ان تكون أكثر من الضعف 2x حسب التوصيات الحديثة للجمعية الامريكيه لأمراض القلب.
3. ونأتي الى بيت القصيد وهو ان أغلب درجات التضيق في الشرايين تعطى بدرجة تقديرية حسب نظرة الطبيب visual estimation وهي تختلف من طبيب الى طبيب وعند نفس الطبيب من وقت لآخر بحوالي 35 % حسب الدراسات الطبية المنشورة …ويقل هذا الاختلاف كثيرا اذا كان التضيق اكثر من 80% او كان اقل من 20% ويزداد كثيرا اذا كان متوسطا من درجة 50% الى درجة 70 % ….وهناك ابحاث طبية عالمية كثيرة ومنشورة توضح ذلك المفهوم فمثلا اذا كان هناك تضيق في أحد شرايين القلب في القسطرة الاستكشافية ولنفرض بدرجة متوسطة ( 50 % ) فقد يقول طبيب قلب رقم (1) انها 80% وطبيب رقم (2) انها 30% بينما نفس الطبيب لو عرضت عليه القسطرة في يوم اخر بين مجموعة كبيرة من الصور سيكون الاختلاف في جوابه بحدود 30%. (Derouen circulation 1977)
4. وهناك طريقه لقياس درجة التضيق بكومبيوتر القسطرة QCAونظريا كنا نعتقد انه استغنينا عن الخلاف بسبب العامل البشري ولكن اتضح أن هذه الطريقة ليست دقيقة ايضا لأنها يدخل فيها العامل البشري من حيث اين يبدأ القياس واين ينتهي وماهي درجة التكبير للصورة وهل هناك فروع للشريان حول تلك المنطقة المقاسة بدلالة ان قياسات متكررة لنفس التضيق تعطي قراءات مختلفة بنفس الشخص المشغل للقياس الرقمي .
5.وهناك كثير من أطباء القلب يعتقد ان كل تضيق شرياني أكثر من 70% يجب ان يعالج بدعامة او عملية توصيل شريانية والحقيقة العلمية انه وان كانت الغالبية العظمى لديها تأثير على تروية العضلة القلبية الا انه ثبت علميا ان ثلث تلك التضيقات (والثلث كثير) لا يؤثر على تروية القلب وبالتالي لايحتاج الى دعامة او توصيلة شريانية وذلك بسبب ماحبى الله شرايين القلب من قدرة على (الترافد) وهي توصيلات شيريانية ميكروسكوبية توصل الدم المؤكسد من شريان الى اخر لديه عجز في التروية .
6.واخيرا فان الاشعه المقطعيه للشرايين تتفق كثيرا مع نسبة التضيق في القسطرة الشريانية والمقرر علميا ان نسبة الاختلاف المقبول في حدود/- 25% + زيادة أو نقصا مقارنة بماهو مقرر في القسطرة ويزداد التوافق في نهاية طيفي التضيق (اكثر من سبعين او اقل من ثلاثين بالمئة).
والخلاصة : ان القسطرة على الرغم من اوجه القصور المختلفة كأي اداة تشخيصية وعلاجية اخرى مازالت من أفضل الوسائل المتوفرة في القرن الحالي للتعامل مع امراض الشرايين عموما والقلب خصوصا ويظل القرار النهائي للطبيب المعالج معتمدا على محورين اولهما : معلومات اكلينيكية مستقاة من محاور مختلفة مثل شكوى المريض وفحوصاته والاشعة المختلفة التي عملها المريض والصور المختلفة للشرايين في القسطرة من زوايا مختلفة …. وليس على معلومة واحدة فقط مستقاة من مصدر واحد ….قد تكون هذه المعلومة في سياق حالة المريض وقد تكون خارج السياق نهائيا ….. والمحور الثاني : هو رأي المريض لأن المريض او من ينوب عنه من اقاربه هو أحق الناس باتخاذ القرار فيما يخص صحته حيث توضح له المعلومات المتوفرة في ذلك الوقت والخيارات المتاحة والمنافع والمضار لكل خيار منها .

مشكورة على المعلومات

الف شكر لتشريفك مشاركتي

٭ محمد من الامارات : هل يجب على كل من ط§ط¬ط±ظ‰ فحص طھظƒظ„ط³ ط§ظ„ط´ط±ط§ظٹظٹظ† ان ظٹط¬ط±ظٹ طھطµظˆظٹط± الشرايين بالصبغة؟

– لا، ليس شرطا على كل من اجرى فحص تكلس الشرايين ccs ان يجري تصوير الشرايين بالصبغة، فمثلا اذا كان المريض ليس لديه كالسيوم في الشرايين ccs=0 فاحتمالية ان يكون لديه سدد في الشرايين اقل من 1% اذا كان لديه آلام في صدره واقل من 2% اذا لم يكن لديه آلام في صدره، والشاهد ان احتمالية ان تكون شرايينه سليمة اكثر 98% وهي نسبة عالية جدا ولاتستدعي تعريض المريض لكمية عالية من الاشعاع تساوي تقريبا عشرة اضعاف الكمية التي قد تعرض لها في قياس تكلس الشرايين، وفي المقابل اذا كان الكالسيوم اكثر من ccs>1000 ومتركز في منطقة مهمة من الشرايين فذلك مما يقلل دقة هذا الفحص في الاجابة عن سدد الشرايين في تلك المنطقة ولذلك ينصح بإجراء القسطرة التشخيصية في هؤلاء المرضى فكمية الاشعاع فيها أقل، ويجب تقييم كل حالة على حدة، واخيرا تتجنب تعريض المريض للصبغة التي قد تؤثر على الكلى وبالذات في مرضى السكر ومن لديهم قصور كلوي، ويضر إلى اعادة التعرض للصبغة في القسطرة التشخيصية والعلاجية اذا كان المريض يحتاج ذلك، وعلى كل حال فهذا السؤال من الأمور الخلافية في هذا العلم في الوقت الحالي.

يســـــــــــلمؤِ غنآإِتيِ

– علي يسأل: أصبت بجلطة في القلب فطلب مني الطبيب اجراء فحص ظˆط¸ط§ط¦ظپ ط§ظ„طµظپط§ط¦ط­ ط§ظ„ط¯ظ…ظˆظٹط© قبل وضع ط¯ط¹ط§ظ…ط© في ط§ظ„ط´ط±ط§ظٹظٹظ† هل يجب فحص وظائف الصفائح الدموية قبل وضع دعامة في الشرايين ؟

لا يجب فحص وظائف الصفائح الدموية قبل وضع دعامة في الشرايين بشكل روتيني في جميع المرضى وانما في من سبق وان تجلطت لديه دعامة سابقة بدون سبب واضح او انه من المرضى المعروف لديهم ازدياد نسبة التجلط وهذا هو موقف الجمعية الامريكية لأمراض القلب الحالي ونشر بتاريخ 28 يونيو 2024.

ابو فاطمة..عمري 50 سنة ومدخن وكان لدي آلام في الصدر وذهبت الى احد المراكز الصحية وعمل لي تخطيط قلب وقال انه ليس لدي مشاكل في شرايين القلب فهل هذا صحيح ؟ وكيف ظٹظ…ظƒظ† ط§ظ„طھط£ظƒط¯ من عدم ط§ظ†ط³ط¯ط§ط¯ تلك ط§ظ„ط´ط±ط§ظٹظٹظ† ؟

– تخطيط القلب هو الخطوه الاولى – وليست الوحيدة – من مراحل متعددة يمر فيها المريض للتأكد من عدم انسداد شرايينه ,ففي مثل حالتك يجب عمل جهد السير الكهربائي مع تخطيط القلب فإن كان طبيعيا فذلك يدل في الغالب ان آلام الصدر لديك ليست بسبب امراض شرايين القلب ولكن في الوقت نفسه لاينفي وجود انسداد في شرايين القلب وانما ينفي ببساطه الى حد حوالى 65% ان تكون مسبباً لآلام الصدر وتزداد حساسية الجهد لاكتشاف انسداد شرايين القلب باضافة التصوير النووي له الى حوالى 98%. فقد يكون المريض لديه انسداد في شرايين القلب الثلاثة ولديه تخطيط كهربائي طبيعي ,والعكس صحيح فقد يكون تخطيط القلب غير طبيعي وجميع شرايين القلب طبيعية.